四川在線 2018年02月23日
未來三年內，將刮起一場史無前例的打擊欺詐騙取醫保基金的風暴——
核心提示
◎[成效]
2017年省人社廳、公安廳、衛生計生委聯合檢查中，共檢查醫療機構2213家，其中民營醫療機構1337家，占民營醫院總數的60.42%。檢查共發現1942家醫療機構有違規行為，查出違規金額3696萬元。
◎[重拳]
為守護好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛生計生委決定，從今年起集中三年時間，繼續重拳打歪風，到2020年有效遏制醫療保險領域的欺詐騙保行為。
□本報記者 劉春華
對廣漢民愛醫院來說，這個春節不好過！
在省人社廳剛剛公布的2017年全省醫療保險服務機構行政處罰十大典型案件中，廣漢民愛醫院名列“榜首”。因為在醫保審計中被發現騙取醫保基金，這家醫院被廣漢市人社局行政處罰344萬元。
時間倒回到半年前，針對抗排異和腎透析用藥、治療真實性問題，以及民營醫療機構的欺詐騙保行為，省人社廳、公安廳、衛生計生委聯合開展專項整治。全省共檢查醫療機構2213家，發現1942家有違規行為。
違規面如此之大，騙保手段花樣百出，讓人觸目驚心！為守護好百姓的救命錢，省人社廳、公安廳、衛生計生委決定，從今年起，集中三年時間，繼續重拳打歪風，到2020年有效遏制醫療保險領域欺詐騙保行為。
目前，三部門正在全省范圍內部署專項整治具體細節，這意味著，一場史無前例的打擊欺詐騙取醫保基金的風暴，將在未來三年強勢刮起。
A/瘋狂騙保現象
為騙保開中層會集體部署
5400余萬元！這個龐大數字的背后，是11家民營醫院欺詐騙取醫保基金的丑惡行為。
盡管“11·28”特大系列詐騙醫保基金案偵查終結已久，但省公安廳刑偵局副局長楊林提起這事時仍十分氣憤：“給國家資金帶來巨大損失，給社會造成惡劣影響。”
2016年11月，省審計廳向省公安廳通報，發現自貢、綿陽、德陽、內江、瀘州等地11家民營醫院涉嫌騙取國家醫保基金。省公安廳將此列為“11·28”特大系列詐騙醫保基金案掛牌督辦。在省公安廳統一指揮下，各地專案組先后審查269人，刑事拘留59人，取保候審119人，逮捕21人，移送起訴77人，最終成功破獲了此案。
楊林介紹，2014年以來，綿陽市佰信醫院、天誠醫院，德陽市濟善醫院、肛腸醫院、禾成肝膽醫院，內江市黃龍醫院，瀘州市濟好醫院、濟安醫院，自貢市上田壩社區衛生服務站、紅星醫院、川玻醫院等11家民營醫院，以城鎮職工和城鎮居民醫保定點民營醫療機構為平臺，在開通醫療保險網絡直報后，由各家醫院院長、董事、股東等犯罪嫌疑人授意，通過開“陰陽處方”、虛假錄入藥品、替換藥品、減少藥品用量、虛增藥瓶費用等方式，騙取國家醫保基金5400余萬元。
其中，綿陽天誠醫院、綿陽佰信醫院、內江黃龍醫院涉及的金額尤其龐大。在綿陽天誠醫院董事長蘇某某、股東吳某某授意下，該院醫生以虛開高價藥品和藥量、減少病人藥量、替換藥品等方式，詐騙國家醫保基金586萬元。
綿陽佰信醫院騙取國家醫保基金1724萬元。這家醫院騙保行為更加張狂，除院長涂某某私下授意，還通過醫院中層干部會議部署，利用醫院與醫保報銷聯網系統，通過反復錄入藥品、虛增藥品庫存、隨意開列電子處方等方式騙保。
高齡病人也成了這些醫院騙保利用對象。內江黃龍醫院騙取醫保資金590萬元，院長韓某某、副院長徐某某等人就是利用“托護醫療”的高齡病人缺乏辨識能力的弱點，在“托護醫療”病區采用虛增藥品報銷數量的方式騙取醫保資金。
“醫療保險領域欺詐騙保行為，醫療保險定點民營醫院是問題發生的重點區，欺詐騙保問題極為嚴重。”省人社廳副廳長吳琦介紹，2017年省人社廳、公安廳、衛生計生委聯合檢查中，共檢查醫療機構2213家，其中民營醫療機構就有 1337 家，占民營醫院總數的60.42%。而在這次檢查中，共發現1942家醫療機構有違規行為，查出違規金額3696萬元。
B/ 花樣騙保手段
沒用完的藥回收后再出售
記者在采訪中發現，一些醫院為達到欺詐騙取醫保基金目的，其手法可謂花樣百出，有的醫院將未使用完的藥品回收入庫后再出售；有的醫院虛開病人住院天數、增加用藥量、私刻藥業公司印章虛增藥品……
梳理2017年三部門聯合檢查發現的醫保欺詐騙保問題，一些集中凸顯的違規行為花樣百出：醫療保險定點醫院超量售藥、串換藥品、虛假售藥、虛記多記費用、掛床住院、超醫保目錄范圍使用藥品診療項目和醫用材料、串換藥械和診療項目、超醫保協議支付標準等。
吳琦發現，除上述比較集中的問題外，醫院“購銷存不符問題尤為嚴重”。犍為縣人民醫院的騙保行為，就是通過醫院藥品的購銷存量不符合暴露出來的。
去年7月，樂山市人社局專項檢查組在對該市定點醫療機構腎透析治療情況開展全覆蓋現場檢查時，對犍為縣人民醫院2016年1月至2017年5月的藥品和2016年至檢查之日的6種醫用材料的購銷存數據與醫院收費數量進行比對，發現有3種藥品存在差量。其中，重組人促紅素注射液差83支；左卡尼汀注射液差565支；注射用低分子量肝素鈣差2360支。
面對人社部門的調查，犍為縣人民醫院副院長、醫保科科長、藥劑科主任和副主任確認了違規行為涉及的藥品差量和金額。去年9月，犍為縣人社局責令犍為縣人民醫院退回騙取的醫療保險基金6.59萬元，同時處以罰款13.18萬元。
除了民營醫院欺詐騙取醫保基金，部分鄉鎮醫院、公立醫院、醫保定點藥店也將手伸向了老百姓的“救命錢”。在省人社廳公布的2017年全省醫療保險服務機構行政處罰十大典型案例中，就包括了犍為縣人民醫院、合江縣先灘中心衛生院、合江縣佛蔭鎮衛生院、合江縣白沙中心衛生院、德陽市旌陽區八角井鎮衛生院、樂山市職業技術學院附屬醫院等。這些醫院或鄉鎮衛生院，通過套餐式檢查，超標準收取或亂收取費用、將理療轉換為藥品收費、虛增醫療費用、過度醫療等手段達到欺詐騙取醫保基金的目的。
綿陽市涪城區發改局價格和糧食檢查分局副局長吳曉華介紹，因為在藥品價格上存在超標準收費、亂收費等違法行為，綿陽市骨科醫院、綿陽腫瘤醫院、綿陽市涪城區吳家鎮中心衛生院被沒收非法所得42.52萬元，罰款12萬元，同時被責令對違法行為進行整改。
“在法定時間內，這幾家醫院沒有申請行政復議或提起行政訴訟，而是主動按期繳納了罰沒款，向涪城區發改局提交了整改情況匯報，完善了各自醫院醫療服務價格管理制度。”吳曉華說。
C/ 嚴打瘋狂騙保
預防和懲治雙管齊下
“醫療保險領域欺詐騙保涉及范圍大、利益驅動強、欺詐手法多、社會危害大。”吳琦介紹，2017年下半年開展的專項行動雖然取得一定成效，但醫療保險領域欺詐騙保問題沒有得到根本遏制，問題仍很突出。
針對2017年專項行動發現的問題，省人社廳、公安廳、衛生計生委正在部署打擊欺詐騙取醫保基金的專項整治行動。從2018年至2020年，以醫療保險領域和社會保險服務機構為重點，在預防和懲治兩方面雙管齊下，持續開展專項行動打擊欺詐騙取醫療保險基金行為，到2020年，形成制度完備、責任落實、監管有力的治理格局，欺詐騙取醫療保險基金行為得到有效遏制。
各項在專項行動中暴露出來的問題，被有針對性地設置成了未來三年整治的具體措施。放在首位的，是加強醫保經辦機構內部控制。
在廣漢民愛醫院欺詐騙保案發生背后，是廣漢市醫保局兩名工作人員在對定點醫療機構的日常監管及巡查過程中，未按照相關要求對定點醫療機構購銷存臺賬進行監督檢查。2017年12月，廣漢市法院判決兩名工作人員犯玩忽職守罪，免于刑事處罰。
未來三年里，全省各級醫保經辦機構將實現審計全覆蓋、內控評估全覆蓋，解決不相容崗位未分離、審查復核崗位虛設、信息系統使用授權混亂等突出問題。同時，各地醫保經辦機構將規范醫療保險服務機構協議管理，針對存在的突出問題，提高收取違約金標準，增大定點服務機構違約成本，完善定點服務機構退出機制。此外，建立健全醫療保險信息庫，確保定點醫療機構診療和用藥原始數據實時上傳，完善監控預警功能和違法違規行為電子證據保存功能。
“加強行刑銜接，打擊違法的力度也會進一步加大。”省人社廳社會保險基金監管局局長黃杲介紹，各地人社部門將建立醫療保險經辦機構問題處理會審制度，對發現的違法行為依法移送行政部門作出行政處理處罰。今年6月前，所有縣級單位要建立查處和防范社會保險欺詐聯席會議制度。對重大案件，公安機關也將掛牌督辦。
隨著未來三年專項行動的開展，不管是定點醫療機構和醫生，都將面臨更嚴格的誠信考驗。黃杲說，各地人社部門與衛生計生部門將聯合建立定點醫療機構和醫務人員誠信檔案，探索誠信情況與定點醫療機構考核及醫療費用支付結算掛鉤的措施。醫療定點服務機構的行政處罰將向社會公開，同時其所受行政處罰情況將納入人民銀行成都分行、省發展改革委、省工商局建立的企業信用數據庫。
